Chế độ ốm đau BHXH là một trong những trụ cột an sinh xã hội, bảo đảm thu nhập tạm thời cho người lao động khi không thể làm việc vì lý do sức khỏe. Việc nắm vững thủ tục hưởng không chỉ giúp quy trình diễn ra suôn sẻ mà còn phòng tránh những gián đoạn quyền lợi đáng tiếc. Hãy cùng Công ty dịch vụ kế toán khám phá từng bước để bạn luôn chủ động và an tâm.

1. Thủ tục hưởng chế độ ốm đau BHXH

Thủ tục hưởng chế độ ốm đau BHXH hiện nay được quy định chặt chẽ nhằm bảo đảm tính minh bạch và kịp thời cho người tham gia. Theo Luật Bảo hiểm xã hội 2024 và các văn bản hướng dẫn, quy trình được thiết kế để người lao động có thể tiếp cận quyền lợi một cách thuận tiện nhất. Dưới đây là các bước cơ bản mà bạn cần thực hiện khi phát sinh nhu cầu hưởng trợ cấp ốm đau.

Bước 1: Chuẩn bị bộ hồ sơ theo đúng quy định

Người lao động hoặc thân nhân cần thu thập đầy đủ các giấy tờ chứng minh tình trạng bệnh tật và thời gian nghỉ việc. Hồ sơ phải được cấp bởi cơ sở y tế có thẩm quyền, thể hiện rõ chẩn đoán và số ngày cần nghỉ dưỡng. Danh mục chi tiết sẽ được trình bày ở phần sau, bảo đảm bạn không bỏ sót bất kỳ tài liệu quan trọng nào.

Bước 2: Nộp hồ sơ cho đơn vị sử dụng lao động hoặc cơ quan bảo hiểm xã hội

Trong thời hạn 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc, người lao động phải nộp toàn bộ hồ sơ cho người sử dụng lao động (nếu vẫn đang trong quan hệ lao động). Trường hợp đã chấm dứt hợp đồng lao động, hồ sơ được nộp trực tiếp tại cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú. Đơn vị sử dụng lao động sau đó tổng hợp và chuyển đến cơ quan Bảo hiểm xã hội trong vòng 10 ngày làm việc.

Bước 3: Cơ quan Bảo hiểm xã hội thẩm định và giải quyết

Sau khi tiếp nhận hồ sơ hợp lệ, cơ quan Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thẩm định và chi trả chế độ trong thời hạn 05 ngày làm việc. Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ, cơ quan sẽ thông báo bằng văn bản nêu rõ nội dung cần bổ sung để người lao động kịp thời hoàn thiện.

Bước 4: Nhận tiền trợ cấp

Tiền trợ cấp chế độ ốm đau BHXH được chi trả thông qua đơn vị sử dụng lao động (đối với người đang làm việc) hoặc chuyển khoản trực tiếp vào tài khoản cá nhân của người lao động (đối với trường hợp nộp hồ sơ trực tiếp tại cơ quan Bảo hiểm xã hội). Thời gian nhận tiền thường không quá 03 ngày làm việc kể từ khi có quyết định hưởng.

2. Đối tượng và điều kiện hưởng chế độ ốm đau BHXH

Không phải mọi trường hợp nghỉ việc vì bệnh tật đều được hưởng chế độ ốm đau BHXH. Pháp luật quy định cụ thể về phạm vi đối tượng và những điều kiện ràng buộc nhằm bảo đảm quỹ được sử dụng đúng mục đích. Người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, bao gồm người làm việc theo hợp đồng lao động, cán bộ, công chức, viên chức, người lao động khu vực ngoài nhà nước và một số nhóm khác theo quy định tại Luật Bảo hiểm xã hội 2024, đều thuộc diện được xem xét.

Để được giải quyết chế độ, người lao động phải đồng thời thỏa mãn các căn cứ sau:

(i) Bị ốm đau, tai nạn không thuộc trường hợp tai nạn lao động, hoặc nghỉ việc để chăm sóc con dưới 7 tuổi bị ốm đau (con dưới 16 tuổi nếu bị khuyết tật nặng);

(ii) Có xác nhận của cơ sở y tế có thẩm quyền về tình trạng bệnh và thời gian cần nghỉ;

(iii) Có thời gian tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc tối thiểu 3 tháng trong vòng 12 tháng trước khi phát sinh nhu cầu hưởng, áp dụng với các trường hợp nghỉ ốm thông thường. Đối với bệnh dài ngày thuộc danh mục do Bộ Y tế ban hành, điều kiện về thời gian đóng có thể được điều chỉnh linh hoạt hơn. Những quy định này được chi tiết hóa tại Nghị định số 159/2025/NĐ-CP, bảo đảm quyền lợi cho người tham gia nhưng cũng kiểm soát chặt chẽ tình trạng trục lợi.

Xem thêm: Trường hợp người nước ngoài không phải đóng bảo hiểm xã hội

3. Hồ sơ cần chuẩn bị để hưởng chế độ ốm đau BHXH

Hồ sơ là yếu tố quyết định đến tốc độ xét duyệt chế độ ốm đau BHXH. Thiếu hoặc sai sót giấy tờ có thể khiến quá trình bị kéo dài, ảnh hưởng trực tiếp đến dòng tiền hỗ trợ. Dưới đây là danh mục cụ thể theo quy định hiện hành:

• Bản chính hoặc bản sao có chứng thực Giấy ra viện: Áp dụng khi người lao động hoặc con của người lao động điều trị nội trú. Giấy ra viện phải ghi rõ thời gian vào viện, ra viện, chẩn đoán bệnh và chỉ định nghỉ dưỡng sau xuất viện (nếu có).
• Bản chính hoặc bản sao có chứng thực Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội: Sử dụng trong trường hợp điều trị ngoại trú. Mẫu giấy này do cơ sở y tế cấp, thể hiện số ngày cần nghỉ làm việc.
• Bản sao Giấy khai sinh hoặc Giấy chứng sinh của con (nếu nghỉ chăm sóc con ốm): Cần có để chứng minh mối quan hệ cha/mẹ – con và độ tuổi của trẻ.
• Sổ bảo hiểm xã hội hoặc tờ khai tham gia BHXH (bản sao): Để đối chiếu thông tin quá trình đóng.
• Đơn đề nghị hưởng chế độ ốm đau (mẫu do cơ quan BHXH hoặc đơn vị sử dụng lao động cung cấp): Người lao động cần điền đầy đủ thông tin cá nhân, số tài khoản nhận trợ cấp.

Lưu ý thực tế: Người lao động nên nộp bản chính các giấy tờ y tế để tránh việc phải công chứng, chứng thực nhiều lần. Thời hạn giá trị của các giấy tờ này thường không quá 06 tháng tính đến ngày nộp hồ sơ. Trường hợp hồ sơ bị thất lạc, cần liên hệ ngay cơ sở y tế đã điều trị để xin cấp lại bản sao hợp lệ.

Xem thêm: Đăng ký mã đơn vị BHXH cho người nước ngoài chi tiết

4. Chi phí thực hiện thủ tục hưởng chế độ ốm đau BHXH

Một câu hỏi được nhiều người quan tâm là thủ tục hưởng chế độ ốm đau BHXH có phát sinh chi phí hay không. Về nguyên tắc, toàn bộ quy trình nộp hồ sơ và tiếp nhận giải quyết tại cơ quan Bảo hiểm xã hội là hoàn toàn miễn phí. Người lao động không phải trả bất kỳ khoản lệ phí nào cho việc thẩm định, xét duyệt hay chi trả trợ cấp.

Tuy nhiên, một số chi phí gián tiếp có thể phát sinh trong thực tế, ví dụ như: phí photocopy, công chứng bản sao các giấy tờ tùy thân; phí xin cấp lại hồ sơ y tế nếu bị mất; hoặc chi phí dịch vụ nếu người lao động lựa chọn ủy quyền cho một đơn vị trung gian thay mặt thực hiện thủ tục. Đối với dịch vụ hỗ trợ, mức phí sẽ tùy thuộc vào phạm vi công việc và thỏa thuận giữa hai bên, không bị khống chế bởi biểu phí nhà nước. Lựa chọn một đối tác uy tín sẽ giúp bạn tối ưu thời gian và tránh những rủi ro pháp lý không đáng có.

5. Dịch vụ hỗ trợ thủ tục chế độ ốm đau BHXH tại Công ty dịch vụ kế toán

Đối với nhiều người lao động và doanh nghiệp, việc tự mình hoàn tất thủ tục chế độ ốm đau BHXH có thể gặp trở ngại bởi những thay đổi liên tục của chính sách và yêu cầu khắt khe về chứng từ. Sử dụng dịch vụ chuyên nghiệp tại Công ty dịch vụ kế toán là giải pháp giúp bạn an tâm tuyệt đối, tập trung vào công việc chính và phục hồi sức khỏe.

• Tiết kiệm chi phí: Dịch vụ giúp giảm thiểu tối đa những sai sót hồ sơ dẫn đến việc bổ sung nhiều lần, từ đó hạn chế phát sinh các khoản phí hành chính không cần thiết và tổn thất thời gian làm việc.
• Đội ngũ chuyên gia: Với nhóm chuyên viên am hiểu sâu sắc về pháp luật bảo hiểm xã hội và thực tiễn xét duyệt, mọi hồ sơ đều được xử lý nhanh chóng, chính xác đến từng chi tiết, hạn chế tối đa tỉ lệ trả lại.
• Tư vấn chuyên sâu: Không chỉ dừng lại ở việc làm hồ sơ, đội ngũ còn phân tích tình huống cụ thể để tư vấn phương án tối ưu về thời gian nghỉ, quyền lợi được hưởng tối đa, và các chế độ liên quan khác.
• Hỗ trợ toàn diện: Từ khâu tập hợp chứng từ, đại diện nộp hồ sơ, đến theo dõi tiến độ giải quyết và nhận kết quả, tất cả đều được thực hiện trọn gói, giúp khách hàng không phải tự mình đi lại, chờ đợi.

6. Những lưu ý quan trọng về chế độ ốm đau BHXH

Bên cạnh việc nắm đúng quy trình, người lao động cần ghi nhớ một số điểm then chốt về chế độ ốm đau BHXH để tránh bị từ chối chi trả hoặc giảm mức hưởng.

Thứ nhất, thời hạn nộp hồ sơ là tối đa 45 ngày kể từ ngày quay lại làm việc; nếu quá hạn, quyền lợi có thể bị mất hoàn toàn.

Thứ hai, mức hưởng một ngày bằng 75% mức tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ, chia cho 24 ngày (theo quy định mới), vì vậy người lao động nên kiểm tra kỹ mức lương làm căn cứ đóng để dự trù thu nhập.

Thứ ba, trong trường hợp người lao động vừa nghỉ ốm vừa có thời gian nghỉ phép năm, cần tách bạch rõ ràng để tránh nhầm lẫn; chỉ những ngày nghỉ ốm có chỉ định của bác sĩ mới được hưởng chế độ.

Cuối cùng, đối với bệnh dài ngày, thời gian hưởng tối đa có thể lên tới 180 ngày/lần, sau đó nếu vẫn phải điều trị thì mức hưởng thấp hơn nhưng vẫn được tiếp tục hỗ trợ.

7. Câu hỏi thường gặp

Tôi bị ốm nhưng bác sĩ chỉ định nghỉ 01 ngày, có được hưởng chế độ ốm đau BHXH không?

Có. Theo quy định, người lao động được hưởng chế độ cho từng ngày nghỉ việc theo chỉ định của cơ sở y tế, không có giới hạn tối thiểu về số ngày. Bạn cần xin Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội ghi rõ số ngày nghỉ và nộp kèm hồ sơ.

Trong thời gian nghỉ ốm, tôi có phải đóng bảo hiểm xã hội không?

Thời gian nghỉ hưởng chế độ ốm đau được tính là thời gian đóng bảo hiểm xã hội. Người lao động không phải đóng bảo hiểm xã hội trong những ngày này, nhưng vẫn được ghi nhận vào sổ để xét các quyền lợi dài hạn như hưu trí, tử tuất sau này.

Tôi nộp hồ sơ chậm hơn 45 ngày, giải pháp nào để không mất quyền lợi?

Nếu quá thời hạn 45 ngày mà có lý do chính đáng (thiên tai, hỏa hoạn, bệnh tật nặng không thể đi lại…), bạn cần có đơn giải trình và tài liệu chứng minh gửi kèm hồ sơ. Cơ quan Bảo hiểm xã hội sẽ xem xét giải quyết theo từng trường hợp cụ thể, nhưng tỉ lệ được chấp thuận không cao. Do đó, hãy cố gắng nộp đúng hạn.

Chế độ ốm đau BHXH là quyền lợi chính đáng mà mỗi người lao động cần được bảo đảm trọn vẹn, nhưng sự phức tạp của thủ tục đôi khi trở thành rào cản. Hãy liên hệ Công ty dịch vụ kế toán ACC ngay hôm nay để được tư vấn miễn phí và giao phó toàn bộ quy trình cho những chuyên gia tận tâm.